一、就醫(yī)結(jié)算方式是什么？
答：1.本地就醫(yī)：參保人員（含在職、退休）因病需要就診、購藥、住院，持本人醫(yī)療保險證歷、社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）在南通市范圍內(nèi)的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)均實行劃卡結(jié)算，屬個人自負的費用個人支付。
2.異地就醫(yī)：辦理過異地就醫(yī)備案的參保人員（含在職、退休），因病需要在備案地就診、購藥、住院，持本人醫(yī)療保險證歷、社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）在備案地的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)均可實行劃卡結(jié)算，屬個人自負的費用個人支付。
3.其他：參保人員（含在職、退休）異地就醫(yī)在醫(yī)保定點機構(gòu)未聯(lián)網(wǎng)刷卡或因其他特殊情形發(fā)生的個人墊付的醫(yī)療費用，可至經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
二、異地就醫(yī)備案需要知道些什么？
答：1.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參保人員異地就醫(yī)：一次備案手續(xù)有效期12個月。
有轉(zhuǎn)院單轉(zhuǎn)院：有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)辦理或通過江蘇醫(yī)保云、國家醫(yī)保服務平臺、江蘇省醫(yī)療保障局網(wǎng)上辦事大廳、江蘇政務服務網(wǎng)辦理。
自主轉(zhuǎn)院：可通過南通醫(yī)保APP、江蘇醫(yī)保云、國家醫(yī)保服務平臺、江蘇省醫(yī)療保障局網(wǎng)上辦事大廳、江蘇政務服務網(wǎng)或醫(yī)保中心經(jīng)辦窗口，鎮(zhèn)（街道）便民服務中心醫(yī)保窗口辦理。
2.長期居住外地的參保人員異地就醫(yī)：
憑異地居住證明或個人承諾書,通過南通醫(yī)保APP、江蘇醫(yī)保云、國家異地就醫(yī)小程序、國家醫(yī)保服務平臺APP、江蘇政務服務網(wǎng)、江蘇省醫(yī)療保障局網(wǎng)上辦事大廳、電話傳真、郵箱、郵寄等方式或直接至醫(yī)保中心經(jīng)辦窗口、鎮(zhèn)（街道）便民服務中心醫(yī)保窗口辦理長居外地就醫(yī)備案手續(xù)。
三、零星醫(yī)療費用報銷需要知道些什么？
答：1.門診報銷：
憑醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?、醫(yī)院收費票據(jù)、門急診費用清單、處方底方或病歷資料、其他特殊情況另附①急診需提供急診診斷證明或急診病歷；②意外傷害就醫(yī)的應提供交通事故認定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關證明材料，無法提供的需本人或近親屬填寫《外傷費用報銷承諾書》。③門診化療的，需提供有明確化療記錄的門診病歷（加蓋醫(yī)院章）；門診放療另須提供放療小結(jié)和放射治療記錄單（加蓋醫(yī)院章）。④代辦需提供代辦人身份證件。
2.住院報銷：
憑醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?、醫(yī)院收費票據(jù)、住院費用清單、診斷證明或出院小結(jié)（需加蓋醫(yī)院章）、其他特殊情況另附①意外傷害就醫(yī)的應提供交通事故認定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關證明材料，無法提供的需本人或近親屬填寫《外傷情況說明表》；②急診需提供急診診斷證明；③參保人員在本市行政區(qū)域外異地就醫(yī)住院期間使用的醫(yī)囑單有明確記載的治療必需、醫(yī)院又無法提供的藥品和檢查治療，要求病人自行外購或就診產(chǎn)生的醫(yī)療費用，因特殊原因不能記入住院總費用的另需提供住院期間的醫(yī)囑單。④代辦需提供代辦人身份證件。
3.醫(yī)療保險結(jié)算年度：
每年1月1日至12月31日（節(jié)假日不順延），當年發(fā)生的醫(yī)療費應當在12月底前報銷，特殊情況可延至次年1月。
在南通市范圍內(nèi)各定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥直接刷卡結(jié)算，非特殊情況未刷卡結(jié)算的費用醫(yī)保中心不予結(jié)報。
四、醫(yī)療保險待遇與支付標準是什么？
答：1.門診待遇
普通門診統(tǒng)籌 |
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起付線：800元 |
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報支比例（起付標準以上的0-6000元） |
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在職 |
退休 |
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| 一級及以下醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 三級醫(yī)院 |
一級及以下醫(yī)院 |
二級醫(yī)院 |
三級醫(yī)院 |
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75% |
65% |
60% |
80% |
70% |
65% |
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門診特殊病病種 |
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病 種 |
限 額(元) | 備 注 |
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惡性腫瘤檢查治療（康復期） |
5000 |
備案有效期5年，5年后因疾病復發(fā)需繼續(xù)治療的應重新辦理備案手續(xù)。 |
①報銷比例按照2023年同級別醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例執(zhí)行，在無等級機構(gòu)報銷比例按2023年二級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例執(zhí)行。如同級別醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例高于2023年的，就高享受。 ②合并嚴重精神障礙患者不設起付標準 ③同時患有兩種以上（含兩種）門特病種的年度只計算一次起付標準 |
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慢性腎功能衰竭非透析治療 |
5000 |
備案有效期1年 |
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系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
5000 |
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再生障礙性貧血 |
12000 |
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肺結(jié)核 |
12000 |
備案有效期1年 |
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血友病 |
30000 |
診斷為重型血友病，其專項門診醫(yī)療費用年累計限額可調(diào)整為6萬元。 |
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肺動脈高壓 |
80000 |
異地就醫(yī)人員選擇一家備案地的異地定點的三級醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)。 |
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嚴重精神障礙 |
精神分裂癥 |
5000 |
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雙向障礙 |
5000 |
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偏執(zhí)性情感障礙 |
5000 |
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分裂情感障礙 |
5000 |
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癲癇性精神病 |
5000 |
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精神發(fā)育遲滯所致精神障礙 |
5000 |
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其他嚴重精神障礙類疾病 |
5000 |
備案有效期1年 |
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惡性腫瘤 |
放療 |
100000 |
備案有效期1年，起付標準600。異地就醫(yī)人員應選擇一家備案地的異地就醫(yī)定點的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)。 |
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化療 |
100000 |
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介入治療 |
100000 |
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生物靶向藥物治療 |
100000 |
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內(nèi)分泌治療 |
100000 |
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| 慢性腎功能衰竭 | 血液透析 |
起付標準600元。本市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，實行按病種收付費結(jié)算。異地就醫(yī)人員應選擇一家備案地的異地就醫(yī)定點的具備透析治療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)，年度限額86400元。 |
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腹膜透析 |
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器官移植術后抗排異治療 |
起付標準600元。年度累計限額為：手術后第一年10萬元，第2年9萬元，第3年7.5萬元，第4年及以后6.5萬元。異地就醫(yī)人員選擇一家備案地的異地定點的三級醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)。 |
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2.住院待遇
醫(yī)療機構(gòu)等級 |
職工醫(yī)保 |
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首次起付標準（元） |
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三級綜合 |
1000 |
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三級?？?/p> |
800 |
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二級 |
750 |
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一級 |
250 |
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社區(qū) |
200 |
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家床 |
300 |
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| 費用分段 | 在職 |
退休 |
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一級醫(yī)院 |
二級醫(yī)院 |
三級醫(yī)院 |
一級醫(yī)院 |
二級醫(yī)院 |
三級醫(yī)院 |
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0-10萬（含） |
98% |
92% |
91% |
98% |
96% |
95% |
|
10-20萬（含） |
95% |
92% |
90% |
95% |
92% |
90% |
|
20-30萬（含） |
80% |
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一年內(nèi)多次住院的，從第二次起，依次遞減20%分別計算，最低不低于200元。長期連續(xù)住院的，起付標準每90天計算一次。 因嚴重精神障礙長期住院治療的，以及在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，再按規(guī)定由上級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)至基層定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，統(tǒng)籌基金支付比例提高5個百分點，三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)最高分別不超過95％、96％、98％。 |
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3.大病保險待遇
參保人員在享受基本醫(yī)療保險后,一個結(jié)算年度內(nèi)個人按醫(yī)療保險規(guī)定負擔的范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過起付標準1萬元以上的部分，大病保險按以下標準分段按比例累加補償。
費用段（元） |
報支比例（起付標準以上） |
0—100000（含） |
60% |
100000—200000（含） |
80% |
200000以上 |
90% |
4.自費補充保險待遇
職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間，使用基本醫(yī)療保險范圍外、自費補充保險支付范圍內(nèi)的藥品、診療項目，每次住院超過600元以上的部分，自費補充保險資金支付比例分別按定點醫(yī)療機構(gòu)等級確定，支付比例為：
醫(yī)院等級 |
支付比例 |
一級醫(yī)院 |
60% |
二級醫(yī)院 |
50% |
三級醫(yī)院 |
40% |
一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，自費補充保險資金最高支付限額10萬元。
五、個人醫(yī)療賬戶計入標準是什么？
答：1.在職人員：不分年齡段，按繳費基數(shù)的2%按月計入個人賬戶，待繳費到賬后劃入；
2.2022年12月之前退休人員：2024年年初預劃全年賬戶，個人賬戶按照2023年本人個人賬戶劃撥規(guī)模劃入。年初一次性從個人賬戶代扣自費補充、照護保險及大額醫(yī)療補助個人繳費部分合計210元；
3.2023年辦理的退休人員：2024年個人賬戶按月劃賬。年初一次性從個人賬戶代扣照護保險個人繳納部分30元，按月從個人賬戶代扣自費補充及大額醫(yī)療補助個人繳費部分合計15元。
六、個人醫(yī)療賬戶資金支付范圍包括什么？
答：個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍，執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定。個人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助（或大病保險）、長期護理保險等個人繳費；也可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等個人繳費及參加商業(yè)保險。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。具體個人賬戶資金使用范圍及個人賬戶家庭共濟的對象范圍、路徑方式等執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定。
七、特別提醒
職工醫(yī)保參保人員在中斷繳費三個月以內(nèi)補繳中斷期間醫(yī)療保險費的，自補繳次日起享受醫(yī)療保障基金支付待遇，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定追溯；未按規(guī)定補足或中斷繳費三個月以上的，中斷期間的醫(yī)療費用不予報銷。
通州區(qū)醫(yī)保中心地址：通州區(qū)碧華路197號政務服務中心
聯(lián)系電話：12393 0513-86541625